Die Mitschrift des Interviews mit Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Eisenhardt zum Thema “Nierensteine”

Grundsätzlich sind Nierensteine eine sehr häufige Erkrankung, die ca. 5 % aller Menschen in diesem Land betreffen werden im Rahmen ihres Lebens. Die häufigsten Nierensteine sind die sogenannten Calciumoxalatsteine, die man in der Röntgenuntersuchung als Schatten-gebende Steine darstellen kann. Ursachen hierfür könnten allgemeiner Natur sein, wie zum Beispiel Bewegungsmangel oder falsche Ernährung, oder aber auch zu geringe Trinkmenge. In seltenen Fällen findet man auch eine Ausscheidungsstörung von zum Beispiel Magnesium oder Citrat.

Die zweithäufigsten Steine stellen die sogenannten Harnsäuresteine dar, sie bilden ca. 5-10% aller Nierensteinpatienten und sie können auftreten zum Beispiel im Rahmen von einer Gicht, aber auch bei zu viel Zellumsatz zum Beispiel im Rahmen von einer Chemotherapie bei einer Krebserkrankung. Das besondere bei diesen Steinen ist, das sie in der Röntgenuntersuchung nicht schattengebend sind, man sie aber medikamentös gut auflösen kann, also medikamentös relativ gut behandeln kann.

Des Weiteren  gibt es die Calciumphosphat Steine, die auch in der Röntgenuntersuchung sich schattengebend darstellen. Hier sollte man eine Erkrankung der Nebenschilddrüse ausschließen. Seltener Steinleiden sind die Struvitsteine oder Infekt-Steine, die insbesondere im Rahmen von Entzündungen auftreten können. Das Besondere hierbei ist das diese sich besonders im basischen Milieu, also bei einem geringen Säuregehalt des Urins bilden und man die mit einer Ansäuerung des Urins auch medikamentös unterstützend behandeln kann. Sehr seltene Steinform sind die sogenannten Zystin-Steine, die vererbt werden in der Genese oder auch die Xanthin-Steine, die als medikamentöse Therapiefolge auftreten können.

Ganz typisches Symptom für einen Nierenstein ist ein sehr heftiger, plötzlich eintretender wellenartiger Schmerz in der rechten oder linken Flanke. Dieser Schmerz ist für die Patienten/-innen unerträglich und sie versuchen durch eine ständige Lageveränderung eine Schmerzlinderung zu erzielen. Wenn der Stein dann den Harnleiter weiter nach unten wandert, kann auch der Schmerz weiter in den Bauch wandern, zum Beispiel dann in den Unterbauch auch ausstrahlen oder aber auch beim Mann in den Hoden, wenn er direkt vor der Blase liegt oder bei der Frau in die große Schamlippen. Des Weiteren können Steine Harnwegsinfektionen machen oder aber auch Blut im Urin. Und sollten die Steine direkt vor der Blase im unteren Bereich des Harnleiter liegen, können sie zu vermehrten Wasserlassen führen.

Am Anfang steht die gute Befragung des Patienten. Hierbei ist wertzulegen darauf, ob der Patient so eine Episode schon mal gehabt hat, was er sehr typisch beschreiben kann und natürlich ob andere Risikofaktoren für ein Nierensteinleiden vorliegen. Bei der körperlichen Untersuchung schaut man ob es sich um der Differentialdiagnosen Rückenschmerz handelt oder auch andere Erkrankungen aus dem Bauchraum, zum Beispiel ein akutes Gallensteinleiden, eine Blinddarmentzündung oder eine Zwölf-Finger-Darmentzündung hier vorliegt. Danach folgt die Urinuntersuchung. Hier ist eine Ansammlung von roten Blutkörperchen wegweisend für einen Harnleiterstein, es können aber auch Harnwegsentzündungen im Rahmen von so einem Steinleiden auftreten.

In der Ultraschalluntersuchung kann man Nierensteine in der Niere sehr gut sehen oder aber auch, wenn sie im Harnleiter liegen machen sie typischerweise eine Harnstauung, was sich in der Ultraschalluntersuchung eben ganz gut darstellen lässt. Heute in der Notfalldiagnostik von Nierensteinen Patienten,  ist die Standard Diagnostik die Computer Abdomen CT nativ Untersuchung, wo man Steine sehr gut in der Lokalisation und Größe finden kann.

Nierensteine sollten unbedingt dann behandelt werden, wenn sie in den Harnleiter gefallen sind und hier einen Harn Stau verursachen, der auch zu einer Entzündung führt. Diese Entzündung kann lebensbedrohlich sein und in dieser Situation ist es notwendig, eine Urinpassage wiederherzustellen.  Das kann man entweder dadurch machen, dass man in einer kurzen  Narkose durch die Harnröhre  in die Blase geht und an dem Stein vorbei  einen inneren Schlauch, eine sogenannte Harnleiterschiene legt, so dass der Urin von der Niere in die Blase fließen kann  oder aber man punktiert die Niere unter Ultraschall , Steuerung von Außen, so dass dann der Urin, der entzündete Urin aus dem Nierenbecken wieder abfließen kann. Parallel muss natürlich eine antibiotische Behandlung eingeleitet werden, um die Entzündung im ganzen Körper einzudämmen.

Nierensteine ohne Symptome müssen dann behandelt werden, wenn sie eine kritische Größe erreichen, die es wenig wahrscheinlich macht, dass der Stein ohne Probleme den Harnleiter passieren kann. Sollte der Stein aber durch mehrere Jahre, zum Beispiel  im unteren Bereich der Niere liegen und überhaupt keine Beschwerden machen, so muss man sich gut überlegen ob man den Stein überhaupt behandeln soll. Die Indikation zur Steinbehandlung trifft die behandelnde Ärztin oder der Arzt gemeinsam mit den Patienten in Abhängigkeit  von der Anatomie der Niere und der Steingröße und Position.

Es gibt heute verschiedene instrumentelle verfahren um Nierensteine behandeln zu können. Liegt der Stein in der Niere kann man ihn zum Beispiel mit einer extrakorporalen Stoßwellen Lithotripsie behandeln. Dies bedeutet dass der Patient in Rückenlage gelagert wird,  es wird ein Ultraschallkopf an den Patienten rangefahren, an dem an den Stein gut  einstellen kann und dann eine Stoßwelle von außen auf den Stein bringt, so dass der Stein dann in kleine Bröckchen oder Fragmente zerfällt und diese Fragmente dann den Harnleiter passieren können.

Eine weitere Möglichkeit ist, das man den Stein mit einer Harnleiterspiegelung behandelt, dies bedeutet dass man ein Eingriff bei einer kurzen Narkose macht, wo man durch die Harnröhre durch die Blase geht und dann ein kleines Instrument in den Harnleiter einführt und entweder den Stein im Harnleiter mit einem kleinen Körbchen herausführt oder aus der Niere mit einem kleinen Körbchen oder aber auch den Stein dort erst mal zertrümmert, zum Beispiel mit einem Laser oder einem kleinen Ultraschallgerät und dann die Steinfragmente herausholt. Liegt der Stein in der Niere und hat eine kritische Größe von 1,5 cm überschritten, so kann man heute sehr elegant die Niere von außen punktieren und den Punktionskanal erweitern bis man ein Instrument in die Niere, das Nierenbecken um den Stein dort zu zerkleinern und die Steinreste bergen zu können.

Harnleitersteine die im unteren oder mittleren Harnleiterdrittel liegen, werden am besten mit einer Harnleiterspiegelung entfernt. Hierbei wird entweder ein starres oder  ein flexibles Harnleiterspiegelungsinstrument durch die Harnröhre in die Blase eingebracht und dann in den Harnleiter vorgeschoben. Man kann dann den Stein dort mit einem kleinen Drahtkörbchen entweder primär direkt bergen oder an der Stelle  zertrümmern mit einem Laser oder  einem kleinen Ultrschallzertrümmerungsgerät und dann die Steinreste bergen.

Ist das primär nicht möglich, dann wird am den Stein  vorbei eine Harnleiterschiene gelegt, so dass die Urinpassage  von der Niere in die Blase gewährleistet ist. Diese Harnleiterschiene kann dann verbleiben, damit kann man rumlaufen und alles machen. Als Folge erweitert sich der Harnleiter, so dass im weiteren Verlauf der Patient den Stein spontan verliert  oder aber in einer zweiten Sitzung der Stein mit einer Harnleiterspiegelung geborgen wird.

Liegt der Stein im oberen Harnleiterdrittel und ist nicht sehr groß, kann versucht werden mit einer Stoßwellentherapie den Stein soweit zu zerkleinern, dass die Steinreste dann spontan abgehen können.

Das Prinzip der Stoßwellentherapie ist, dass der Patient in Rückenlage gelagert wird und man dann den Nierenstein von außen mit einer Stoßwelle fokussiert und zerkleinert, so dass die Nierensteinfragmente über den Harnleiter dann spontan abgegeben werden können. Patienten die gut geeignet sind für eine ESWL  sind Steine zwischen 0,5 cm und 1,5 cm Größe, die in der Niere liegen.

Eine Stoßwellentherapie bei Nierensteinen darf nicht durchgeführt werden, wenn die Patienten blutverdünnende Medikamente einnehmen, die das Blut sehr dünn machen  und die sie aufgrund, zum Beispiel von Herzerkrankungen einnehmen und diese Medikamente nicht pausieren müssen. Dann wäre das Risiko einer Blutung unter einen Stoßwellentherapie zu groß und diese sind für eine ESWL nicht geeignet. Des Weiteren sind Steine die eine Größe von 1,5 bis 2 cm aufweisen oder größer sind in der Niere für eine Stoßwellentherapie nicht gut geeignet, weil dann die Anzahl der Sitzungen die man anwenden muss um den Stein zu zerkleinern zu hoch ist und hier gibt es andere moderne Verfahren, zum Beispiel die Punktion der Niere von Außen mit nachfolgender Steinbergung , die für diese Patienten die Behandlungen sehr viel effektiver und vor allem durch weniger Medikamente weniger Risiken darstellt.

Bei einer Stoßwellentherapie zerkleinert man den Stein und die Steinfragmente können in den Harnleiter fallen. Eine Folge davon kann sein, dass der Harnleiter durch diese Steinfragmente blockiert wird und der Urin nicht mehr von der Niere in die Blase fließen kann. Das führt zu einem zu starken Schmerzen für den Patienten, kann aber auch schwere Entzündungen verursachen. Das würde bedeuten dass man dann entweder eine Harnleiterspiegelung machen muss um den Stein primär zu bergen. Ist das primär nicht möglich würde man eine innere Harnleiterschiene einlegen oder aber die Niere von außen punktieren im Ernstfall.

Als weitere Komplikation die auftreten kann, ist zu nennen eine Blutung aus der Niere, diese ist relativ selten und kann in der Regel durch eine konservative Therapie, das heißt durch eine suffiziente Überwachung und Schonung des Patienten gut behandelt werden, so dass Regel keine weiteren Interventionen notwendig sind.

Hierbei muss man zwei medikamentöse Theraphieansätze unterscheiden. Zu einem gibt es Steinarten die sich auflösen lassen, hierzu gehören zum Beispiel Harnsäuresteine, wo man durch ein Anheben des Urin PH’s, d.h.  eine Verminderung des Säuregehaltes  im Urin die Steine auflösen kann und gleichzeitig gibt es Medikamente, die die Bildung von Harnsäure vermindern und man hier zwei Angriffspunkte hat um diese Steine zu behandeln.

Bei Calciumoxalat-Steinen ist es manchmal so, dass zu viel Oxalat oder Magnesium oder Citrat ausgeschieden wird, so dass von Zugabe von Stoffen diese Komplexbildung vermindert werden kann und dadurch auch Steine medikamentös behandelt werden können.

Ein andere medikamentöser Theraphieansätze ist die Behandlung von Steinen die im insbesondere unteren Harnleiter liegen und hier kann man durch die Gabe von Alphablockern, die wir sonst in der Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung einsetzten, den unteren Harnleiter erweitern, so dass die spontane Steinpassage dann erleichtert wird. Dazu muss man leider sagen, dass diese Medikamente für diese Indikation nicht zugelassen sind, so dass wir es hier mit einem sogenannten Off-Label-Use zu tun haben.

Leider ist es so das Patienten einen Nierenstein haben ein ca. 70% Risiko haben das dieser Nierenstein im Rahmen des weiteren Lebens die nochmal einen Nierenstein erleiden. Wichtig ist hierbei primär die Analyse des Steins und auch eine Diagnostik im Sinne von einer Hormon- und primär Urindiagnostik, um hier eine gute Beratung im Bezug auf das Verhalten und zur Verminderung des Rezidiv Risikos durchzuführen. Wichtig ist auch eine aufrechte Haltung einer ausreichenden hohen Trinkmenge, die im Winter 1,5l bis 2l vielleicht sogar höher bei Rezidiv Stein Bildnern von 2,5l bis 3l und im Sommer eben angepasst an die Jahreszeiten eben mehr betragen sollte. Des Weiteren wissen wir, das eine ausgewogene Ernährung wichtig ist und ausreichend Bewegung.

Grundsätzlich hat eine Ultraschalluntersuchung der Niere mehrere Vorteile. Zum einem können wir Steine frühzeitig erkenne, wenn sie in der Niere liegen oder aber auch dann erkennen, wenn vielleicht in den Harnleiter gefallen sind und keine Beschwerden verursachen, war wir auch immer wieder mal sehen. Wenn aber die Folge eine Harnstauung ist, muss diese Behandelt werden, da sonst eine Nierenfunktionseinschränkung sicher folgen wird. Ein weiter Vorteil ist der, das wir im Rahmen einer  Früherkennunssonogrpahie Nierentumore frühzeitig erkennen und auch gut behandeln können.

Eine ausreichende Trinkmenge gut verteilt über den Tag  ist das A & O, um das Risiko für Nierensteine zu vermindern. Hierbei gehen wir davon aus das im Winter eine Flüssigkeitsaufnahme von 1,5 l bis 2,0 l ausreichend ist, die sollte natürlich an die Jahreszeit angepasst werden, wenn der Flüssigkeitsumsatz erhöht ist, zum Beispiel durch Sport oder Hitze müssen wir dem entsprechen mehr trinken.

Bewegungsmangel ist auch schlecht, deswegen sollte eine ausreichende Bewegung wichtig sein und natürlich eine gut ausgewogene Ernährung ist gut zur Verhinderung von Nierensteinen.

Die aktuellen Entwicklungen in der Behandlung von Nierensteinen betreffen insbesondere die Verbesserung der Instrumente die wir zur Verfügung haben. Die Instrumente die wir einsetzten im Rahmen der Harnleiterspiegelung weisen eine immer bessere Optik auf. Sie haben immer bessere Instrumente zur Verkleinerung der steine und zur Bergung der Steine und insbesondere auf dem Gebiet der Punktion der Niere von außen haben wir in den letzten zehn Jahren eine rasante Entwicklung sehen könne, sodass die Punktionskanäle immer kleiner geworden sind und das hat natürlich für die Patienten/innen den Vorteil, dass auch das Risiko im Rahmen einer solchen Operation immer weniger geworden ist und die Effektivität im Rahmen der Operation immer besser und dass ist das was wir uns wünschen

Ich werde oft gefragt, was kann ich tun damit der Stein nicht wieder auftritt und dabei hängt natürlich die Beratung davon ab, was für ein Stein vorliegt und wie ist das allgemeine Risikoprofil, das heißt wie sind die Urinwerte und wie sind die Blutwerte die ich dann primär vom Patienten vorliegen habe um eine gute Beratung zu gewährleisten. Wichtig ist aber, was ich in der Primärberatung immer sage ist natürlich die aufrechte Haltung einer ausreichenden Trinkmenge gut verteilt über den ganzen Tag ist sicherlich das A und O in der Nephrolitprophylaxe und eine ausgewogene Ernährung, sowie ausreichende Bewegung.

Es gibt die seltene Situation, dass der Stein den Harnleiter blockiert und als Folge über diesen blockierenden Harnleiterstein eine schwere Entzündung vorliegt. Diese Entzündung ist dann lebensbedrohlich und muss sofort behandelt werden. Die mögliche Behandlung  umfasst entweder das man den Stein von unten mit einer Harnleiterschiene passiert und somit dafür sorgt, das der Urin aus der Niere in die Blase fließen kann oder aber die Niere von außen punktiert wird um hier einen Abfluss des Urins aus dem Nierenbecken zu gewährleisten. Dieser Eingriff muss dann sofort erfolgen, darüber darf die Sonne weder auf und noch untergehen und das ist oft den Patienten schwierig zu vermitteln, ist aber ganz ganz wichtig, denn das ist lebensbedrohlich.

Im Rahmen meines beruflichen Werdegangs an der Urologischen Klinik am Uniklinikum Essen und an den urologischen Kliniken der Klinik Maria Hilf in Mönchengladbach habe ich bereits frühzeitig Erfahrung bei einer Vielzahl von Patientinnen und Patienten mit Nierensteinleiden erlangen können. Dies habe ich dann weiter verfeinern können durch meine Tätigkeit im Operationssaal durch den Einsatz der starren und flexiblen Urethroskopie. Seit dem Jahr 2011 bin ich Partner der Praxisklinik Urologie Rhein Ruhr in Mülheim an der Ruhr. Wir behandeln in diesem Zentrum 24.000 ambulante Patientinnen und Patienten pro Jahr von denen sich eine Vielzahl mit akuten und chronischen Nierensteinleiden präsentieren. Auf einer Fläche von ca. 1000 m² bieten wir hier das komplette diagnostische und therapeutische Spektrum für Patienten und Patienten mit Nierensteinleiden an und seit dem Jahr 2012 bin ich nach Abschluss meiner Habilitation aktives Mitglied der medizinischen Fakultät der Uniklinik Essen.

Die Praxisklinik Urologie Rhein Ruhr ist eine Gemeinschaftspraxis in Mülheim an der Ruhr. Hier arbeiten wir mit sieben Fachärztinnen für Urologie und über 20 nicht-ärztlichen Mitarbeiterinnen auf einer Fläche von ca. 1000 m² und behandeln 24.000 ambulante Patientinnen und Patienten pro Jahr. Davon präsentieren sich viele mit einem Nierensteinleiden und hier können wir das komplette Spektrum der Diagnostik und Therapie für Patienten mit Nierensteinleiden anbieten.